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とばみかん　　ＦＡＸ注文書　 fax 0599-32-6005

お客様からいただいた個人情報は、奏耕園の業務以外には使用しないことをお誓い申し上げます。

ご注文者様

ギフトの場合送り主としてのお名前になります。　　

☆印は必ずご記入ください。　　　　　　　　　　　(注文日　　　　月　　　　日)

☆　氏名(ふりがな) ○
☆　郵便番号 ○ (〒____________　- ___________)
☆　住所 ○
☆　電話番号 ○Tel_____________________________________ Fax________________________________
メールアドレス ○
 ☆商品名 　ギフト表書き{　　　　　　　　　　　} 　　数量
 □ML10 　□S～L(青島は2L) 　□ML5 □S～L(青島は２L)　□その他( ___________)

お届け先(注文者様と同じお届け先なら記入の必要ありません)

○複数のお届け先の場合は別紙(お客様の紙)にて送信ください
☆　氏名(ふりがな) ○
☆　郵便番号 ○
☆　住所  ○
☆　電話番号  ○
 ☆商品名  　ギフト表書き{　　　　　　　　　}　　　　箱数{__________}
 □ML10 　□S～L(青島は2L) 　□ML5 □S～L(青島は２L) □その他(______________)

注文内容の集計

品名  なてしこかパール  ㎏ 箱数   合計金額
 (記入例)青島ミカン  ナデシコ  １０  ２  4750*2=9500円
         
         

連絡覧

 より詳細な連絡にお使いください。不足の場合は別紙(お客様の紙)にて送信ください
 
 配達時間　□午前中　　□14～16 □16～18 □18～20 □20～21時
 □のし必要　□のし不要　□御歳暮　 □その他{ _______________}　
 とば実　〒５１７－００２５　鳥羽市浦村町２２９７前川　茂　電話０５９９－３２－６００５